AV-Fistel sebagai terapi untuk COPD

Pagi ini saya dihampiri Oberarzt (Dokter Kepala) bagian angiologie dengan beberapa orang perwakilan dari perusahaan alat farmasi. Beliau meminta saya untuk menunjukkan hasil CT-Scan arteri dan vena femoralis dari seorang pasien yang diperiksa kemarin. Ternyata CT tersebut cukup berbeda dari CT yang biasanya dinilai di bagian CT- dan MRI-Jantung tempat sekarang saya bertugas. Yang dinilai dari CT tersebut hanya jarak antara arteri dan vena femoralis communis. Sore harinya saya bertanya kepada Oberarzt untuk apa sebenarnya pemeriksaan CT ini? Beliau menjelaskan bahwa CT-tersebut untuk melihat anatomy sebelum melakukan prosedur pembuatan AV-Fistel (menghubungkan arteri dan vena). Loh bukannya AV-Fistel ini biasanya yang dihindari post kateterisasi??? Sebelum saya bertanya beliau menjelaskan lagi bahwa AV-Fistel ini sebagai therapi untuk pasien COPD (Penyakit Paru Obstruktif Kronis). AV-Fistel ini dibuat secara minimal invasive dengan menggunakan kateter untuk menempatkan stent yang menembus dinding arteri dan menyambungkannya ke dinding vena. Dengan adanya AV-Fistel ini maka sebagian darah yang kaya oksigen dari arteri akan langsung kembali ke paru2 melalui vena dan diedarkan kembali bersamaan dengan oksigen dari paru sehingga meningkatkan kapasitas oksigen dan juga curah jantung.

Terapi ini masih terbilang baru dan masih harus dipertimbangkan juga resikonya. Bila Fistel terlalu besar atau ada gangguang pembuluh arteri perifer maka bisa terjadi komplikasi yang tidak diinginkan. Selain itu jantung juga akan bekerja lebih berat dari biasanya.

Next Step - Pace Maker & ICD

Minggu lalu merupakan minggu terakhir saya di bagian Echocardiography. Tak terasa memang sudah 8 Bulan saya ikut "bekerja" di bagian ini, dengan sekitar 2111 laporan (pemeriksaan) yang saya kerjakan, termasuk stress Echo, TEE 2D dan 3D. Pada saat-saat terakhir pun saya cukup beruntung bisa mendapat kesempatan melakukan proyek penelitian bersama kepala pelakasana di bagian Echo tentang 3D TEE (yang saat ini masih merupakan tahap awal dengan studi literatur dan pembuatan protokol penelitian). Semua hal tersebut benar-benar banyak menyita waktu saya selama ini, sehingga tulisan di Blog ini pun drastis berkurang.
Awal bulan ini saya pindah ke bagian berikutnya, Klinik Pace Maker & ICD (Schrittmacher und ICD Ambulanz / Klinik Pacu Jantung dan Defibrilator) yang merupakan bagian dari Group Rhytmology. Bagian ini sebenarnya merupakan pilihan saya pribadi, karena dokter kepala yang bertanggungjawab terhadap rotasi saya cukup membebaskan bagian mana yang saya pilih. Saya pikir bagian Rhytmology ini cukup penting dalam penanganan pasien dengan penyakit jantung. Semua pasien yang datang ke klinik jantung pasti akan mendapatkan minimal pemeriksaan EKG (Electro Cardiogram / rekaman grafik elektrik jantung). Dan cukup banyak yang mempunyai kelainan irama Jantung seperti AV-Block, Atrial tachykardie, Atrial fibrilasi, dan sebagainya. Pasien-pasien dengan kelaian irama jantung ini bila indikasinya terpenuhi akan mendapatkan implantasi alat pacu jantung yang diharapkan dapat membantu meregulasi kelainan irama jantung, selain pilihan terapi lain seperti ablasi, isolasi vena pulmonalis, atau hanya dengan obat-obatan yang optimal. Selain itu banyak juga pasien yang mengalami "lemah jantung" atau decompensatio cordis dengan ejection fraction kurang dari 35% mendapatkan implantasi alat defibrilasi. Menurut penelitian pada pasien decompensatio cordis sudah didapatkan juga banyak kelainan-kelainan irama jantung yang timbul akibat perubahan struktur otot jantung sendiri (akibat infrakt, dan sebagainya). Kelainan irama jantung ini dapat berbahaya dan mengancam (sampai terjadi henti jantung), misalnya Ventrikular tachykardie atau sampai Ventrikular fibrilasi. Kejadian ini akan memicu alat defibrilasi ini untuk mengeluarkan impuls listrik yang berusaha menetralisir irama jantung. Alat defibrilasi ini juga dapat berperan ganda sebagai pacu jantung yang dapat mengambil alih irama jantung bila terdapat kelainan misalnya bradykardie (irama jantung yang lambat).
Di bagian baru ini saya akan mempelajari segala sesuatu tentang 2 alat ini terlebih dahulu, dan mungkin kemudian berlanjut pada kemungkinan terapi lainnya di bagian Rhytmology ini. Kesulitan awal yang langsung terasa adalah banyaknya alat pemeriksaan yang masing-masing berbeda, tergantung dari merk dan tipe alat yang dipasang, walaupun protokolnya sebenarnya sama tetapi perbedaan GUI (Graphic User Intervace) pada masing-masing alat cukup membuat bingung juga.
Kesulitan yang akan saya hadapi di Indonesia nanti tentang alat pacu jantung dan ICD ini adalah masalah biaya, karena biaya pemasangan dan pemeliharaan kedua alat ini tidaklah murah. Untuk pemasangan saja membutuhkan biaya sekitar 10-35 ribu Euro tergantung dari jenis alat yang dipasang. Pemeriksaan pun dilakukan cukup rutin sekitar 3-6 bulan sekali bila tidak ada masalah. Dan alat ini membutuhkan pergantian bila batery sudah lemah, biasanya setelah sekitar 6-8 tahun, tergantung pemakaian. Untuk pasien di Jerman sendiri seluruh biaya ini ditanggung oleh Assuransi. Mudah-mudahan Pemerintah dapat memikirkan cara pembiayaan kesehatan masyarakat Indonesia kelak.

"Whether a pacemaker or defibrillator (ICD). you have a paramedic on board now!"

Olahraga sebagai Terapi

Itulah kira-kira judul salah satu Makalah yang dibawakan dalam Seminar yang saya ikuti akhir minggu lalu, yang memperingati 35 Tahun bagian Penyakit Jantung di Heidelberg, Jerman. Pembicara saat itu adalah Prof. Dr. Dr. Josef Niederbauer dari Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg.

Pada awal pembicaraan beliau mengutarakan hasil penelitian yang dilakukan pada tikus, bila tikus tersebut dibiarkan tidak aktif. Pembandingnya adalah tikus yang aktif. Tikus tersebut ada 2 kelompok. Kelompok pertama tikus yang sehat, dan kelompok kedua tikus yang secara genetik dibuat supaya mempunyai penyakit jantung (Penyempitan pembuluh darah koroner). Sehingga didapatkan 4 kelompok perlakuan pada tikus percobaan tersebut: Tikus sehat aktif, tikus sehat tidak aktif, tikus sakit aktif, tikus sakit tidak aktif. Hasilnya ternyata cukup mengejutkan juga. Dimana tikus sehat yang tidak aktif ternyata setara bahkan lebih buruk bila dibandingkan dengan tikus yang sakit tetapi aktif. Ternyata peran keaktifan tubuh itu sangatlah berperan penting bagi kesehatan.
Contoh yang dapat kita temui sehari-hari antara lain orang tua yang terkena stroke (pecah pembuluh darah otak). Setelah stroke mereka cendrung menjadi tidak aktif lagi, kebanyakan terbaring di ranjang, atau hanya bisa duduk di kursi roda. Kita bisa menyaksikan penurunan kondisi yang sangat drastis ketika mereka sudah tidak aktif lagi.
Ketidakaktifan ini pun memicu permasalahan kesehatan lainnya, antara lain kegemukan dan diabetes atau kencing manis, yang keduanya dapat memicu penyakit lainnya seperti tekanan darah tinggi, penyumbatan pembuluh darah, stroke, dan sebagainya.
Tetapi berapa aktifkah seharusnya? Dari literatur yang ada disebutkan bahwa kita harus bergerak aktif atau berolahraga dengan target minimum 150 menit per minggu. Olahraga tersebut dapat dibagi menjadi 3 kali per minggu, atau lebih. Tetapi yang paling penting adalah rutin dilakukan.
Untungnya untuk saya yang setiap hari mengendarai sepeda sekitar 40 menit untuk bekerja kebutuhan bergerak aktif tersebut dipenuhi setiap hari. Dan memang terasa, badan tidak mudah sakit (seperti flu, batuk atau pilek).
Jadi mulailah aktif bergerak alias berolah raga. Joging, bersepeda, berenang, atau bagi yang sudah sepuh jalan santai secara rutin. Atau mungkin harus dipikirkan membeli sepeda daripada membeli motor, selain lebih ramah lingkungan, juga membuat badan sehat dan kuat.

"Orandum est, ut sit mens sana in corpore sano"

Next Step: Echocardiography

Setelah 1 Tahun di bagian Angiologie, akhirnya saya melangkah ke Tahap berikutnya ke bagian Echocardiography. Hal baru lagi untuk dipelajari. Walaupun keduanya sama-sama menggunakan alat Ultrasound / Ultrasonography (USG), tetapi teknik penerapan dalam pemeriksaannya ternyata cukup berbeda. Cara-cara penilaian dan pengukurannya pun berbeda. Tetapi beruntung saya telah cukup terlatih dengan alat USG ini sehingga dalam 3 minggu (setelah berkutat dengan buku, website dan semua informasi tentang Echocardiography, dan yang terpenting latihan praktek) akhirnya sudah mulai lancar dalam pemeriksaan walaupun belum menguasai 100%. Pemeriksaan dengan USG ini ternyata memang tidak bisa hanya dipelajari dengan menghapal buku, atau melihat saja, tapi harus mempraktekannya sendiri, baru bisa melakukannya.

Bagian Echocardiography ini sangatlah menarik, dimana kita bisa melihat jantung dengan bantuan suara ultrasonic. Kita bisa menilai mulai dari anatomynya, melihat apakah ada kelainan pada dinding otot jantung atau katup jantung, melihat kebocoran pada katup jantung atau septum (dinding pemisah antara ruang jantung), menilai penyempitan katup jantung, menilai fungsi pompa jantung, melihat pengumpulan cairan di selaput jantung, sampai menilai tekanan dari pembuluh darah yang menuju paru-paru dari jantung.
Untuk yang sedang mempelajari tentang dasar dari Echocardiography ini bisa membuka website pembimbing saya disini sekaligus pimpinan lab Echocardiography (Dr. med. Derliz Mereles) di www.echobasics.de. Untuk yang tidak mengerti bahasa Jerman bisa memilih bahasa Inggris atau Spanyol.
Masih banyak yang perlu saya pelajari dari bagian ini. Setelah Trans Thoracal Echocardiography, selanjutnya perlu juga mempelajari Trans Esophageal Echocardiography yang lebih invasif dan lebih sulit. Dan dengan seiring majunya teknologi, maka pemeriksaan Echocardiography ini tidak akan berhenti disini. Sekarang sudah mulai populer Echocardiography 4D. Mungkin suatu saat nanti Jantung akan diproyeksikan secara Holographic yang memungkinkan melihat struktur jantung selapis demi selapis secara jelas dan mendetail.

"Manusia memang harus terus menerus belajar dan belajar terus menerus..."

Assuransi Kesehatan Wajib

Sewaktu saya mulai bekerja di Rumah Sakit di Jerman, salah satu hal yang saya kagumi dan sekaligus membuat saya iri adalah sistem pembiayaan pasien. Mengapa demikian? Disini saya banyak menemui pasien dengan penyakit gagal ginjal kronis, atau penyakit kanker yang hidup cukup lama setelah didiagnosis menderita penyakit tersebut. Mereka bisa mendapatkan cuci darah secara rutin, bahkan cangkok ginjal, atau kemoterapi, atau terapi radiasi sampai operasi dengan mudah. Sangatlah kontras sekali bila dibandingkan dengan keadaan di Indonesia. Di Indonesia orang sangatlah takut dengan kata cuci darah atau penyakit kanker. Ada pasien yang sampai habis hartanya, bahkan rumahnya pun dijual untuk biaya pengobatan seperti cuci darah, atau kemoterapi, dan sebagainya.
Hal yang membedakannya adalah di Jerman diberlakukan peraturan pemerintah bahwa setiap warga negara wajib memiliki Assuransi kesehatan. Dan negara pun memberikan solusi untuk rakyatnya yang pas-pasan atau miskin untuk mendapat asuransi kesehatan wajib yang setengah disubsidi oleh pemerintah, karena preminya merupakan potongan langsung dari penghasilan. Bahkan orang asing pun yang mau tinggal di Jerman wajib memiliki Assuransi, minimal assuransi perjalanan untuk kunjungan singkat. Untuk yang mempunyai penghasilan tinggi dan ingin pelayanan lebih dalam bidang kesehatannya bisa membeli Assuransi kesehatan privat yang lebih mahal.
Dari sistem ini pasien dan dokter pun diuntungkan. Contohnya dalam keadaan darurat kecelakaan di jalan raya misalnya, siapa pun bisa menelepon Ambulan, dan Ambulan tersebut dengan sigap datang membantu tampa bertanya siapa nanti yang membayar. Lalu ketika sampai ke Unit Gawat Darurat, tidak perlu ditanyai keluarga pengantarnya mana, dan uang jaminannya untuk perawatan sekian juta harus dibayar dimuka. Cukup memberikan kartu Assuransinya. Dokter yang menanganinya pun lebih dimudahkan. Mau pasang infus, memberi obat yang harganya mahal (selama dicakup oleh Assuransi) tidak perlu berpikir dan menimbang-nimbang, antara menyelamatkan pasien, atau ditegur menegement Rumah Sakit karena ternyata pasien tidak mampu membayar obatnya.
Sepertinya Indonesia pun sudah saatnya memikirkan sistem pembiayaan pasien yang sesuai untuk diterapkan bagi rakyat Indonesia. Daripada dipakai subsidi dengan cara Askeskin, yang nyatanya banyak juga diselewengkan oleh oknum kerabat pejabat dan sebagainya.
Sistem Assuransi kesehatan ini hanya merupakan salah satu metode pembiayaan pasien yang ada. Saya masih ingat sewaktu mendapat kuliah Ilmu Kesehatan Masyarakat di bangku kuliah mendapat materi kuliah pembiayaan pasien ini. Semoga saja tidak hanya menjadi wacana di Mata kuliah, tetapi bisa dijadikan kenyataan di bumi Indonesia.

"Sedialah Payung Sebelum Hujan"

Sial atau Beruntung

Hari ini kira-kira pukul 15 datanglah seorang pasien dari ruangan, terbaring di ranjangnya. Dari surat keterangan permintaan pemeriksaan ternyata pasien tersebut akan mendapatkan operasi Bypass jantung yang terencana (Elektif). Salah satu pemeriksaan rutin sebelum operasi adalah USG Doppler Arteri Carotis (Pembuluh darah arteri di leher).
Pasiennya seorang laki-laki, berumur 60 tahunan. Dari anamnesis tidak didapatkan gejala-gejala gangguan neurologis, tanda-tanda stroke, amaurosis fugax (hilang pengelihatan di sebelah mata selama beberapa saat), vertigo, sakit kepala, pingsan, Pemeriksaan USG pun dilakukan, dimulai dari leher sebelah kanan. Arteri carotis communis cukup bersih, terdapat beberapa plaque, tebal tunika intima cukup normal. Di daerah bulbus carotis terdapat Plaque echogenic yang cukup tebal dan menonjol. Di Arteri carotis externa terdapat sedikit Plaque, tetapi aliran darah cukup normal, tidak ada tanda-tanda stenosis. Keadaan di Arteri carotis interna lah yang membuat sedikit kaget. Plaque dari daerah bulbus terus menyambung sampai ke awal Arteri carotis interna membuat penyempitan dengan arus aliran darah yang turbulen. Ketika aliran darah tersebut diukur dengan PW-mode didapatkan aliran darah dengan kecepatan lebih dari 400 cm/s, menandakan adanya penyumbatan yang lebih dari 90%. Darah di A. vertebralis mengalir dengan arah yang semestinya dengan aliran yang cukup kuat, sepertinya kompensasi dari penyempitan Arteri carotis interna ini.
Pemeriksaan beralih ke sisi kiri. Kondisi Arteri carotis communis mirip dengan sisi kanan. Daerah bulbus carotis pun dipenuhi dengan Plaque. Arteri carotis externa masih dengan sedikit Plaque dan aliran darah yang cukup normal. Loh Arteri carotis internanya mana nih, wah tidak ada aliran darahnya. Arteri carotis interna sebelah kiri tersumbat total. Darah di A. vertebralis mengalir dengan arah yang semestinya dengan aliran yang lebih kuat lagi dibandingkan dengan sebelah kanan.
Setelah melakukan pemeriksaan saya pun memberitahukan kondisi ini pada sang pasien. Saya pun memanggil seorang rekan saya untuk memeriksa ulang bapak ini. Dan hasil rekan saya pun sama dengan hasil pemeriksaan saya.
Pasien ini cukup terkejut dengan kesialan yang menimpanya, karena baru saja ia mendapat berita bahwa pembuluh darah di jantungnya tersumbat dan tidak bisa ditangani dengan kateterisasi balon dan pemasangan stent, dan harus menjalani operasi Bypass, dan sekarang mendengar berita pembuluh darah ke otaknya tersumbat di satu sisi dan mengalami penyempitan dengan derajat tinggi di sisi lainnya.
Kami pun berusaha menenangkan sang pasien. Kami bilang, "Anda sangatlah beruntung, sedikit lagi penyumbatan di sebelah kanan, maka otak anda tidak mendapat cukup pasokan darah, dan bisa mengalami stroke. Dan setelah kita tahu permasalahan di Arteri carotis ini kita bisa merencanakan penanganan selanjutnya untuk penyakit yang Bapak derita."

"Mencegah lebih baik daripada Mengobati"

Dokter koq merokok???

Sesuai judulnya, saya pernah ditanya oleh pacar saya ketika suatu saat dia menjemput saya di Rumahsakit. "Itu koq dokter-dokter pada ngerokok didepan pintu?" Memang karena disini (Jerman) ada peraturan dilarang merokok di dalam gedung, terutama gedung publik. Waktu itu saya jawab saja sambil nyeletuk, "itu mah dokter gila."
Pengalaman saya tentang dokter yang merokok pun tidak segitu saja. Banyak juga pasien yang ketika dinasehati untuk berhenti merokok menjawab lah dokter aja ada yang merokok seperti kereta api (langsung menyalakan rokok baru setelah rokok yang dihisap habis) koq, masa saya harus berhenti.
Hal yang dianggap sepele inilah yang sebenarnya merusak citra Dokter. Selain itu menghambat pula kampanye kesehatan yang berusaha menghapuskan rokok dari dunia.
Ada baiknya kita bahas dulu tentang rokok itu sendiri. Rokok merupakan tembakau baik murni maupun campuran yang digulung dan dibungkus oleh bahan pembungkus baik kertas maupun daun, dan dibakar dan dihisap asapnya dari ujung lainnya. Efek positif dari Rokok ini sebenarnya hampir tidak ada, dan efek negatif dari rokok malahan segudang. Contoh-contoh dari efek negatifnya antara lain penyakit paru-paru, penyakit pembuluh darah dan jantung, penyakit keganasan, kelainan kandungan, penyakit psikologis, dan sebagainya.
Di klinik saya sering menemui penyakit paru-paru dan pembuluh darah yang disebabkan oleh rokok, mulai dari penyempitan pembuluh darah koroner jantung dan pembuluh darah lainnya diseluruh tubuh (pAVK, Winiwarter-Bürger Syndrom, sampai impotensi), penyumbatan vena akibat thrombosis, kanker paru-paru, COPD, kanker esophagus, stroke dan lain sebagainya. Dan anehnya, walaupun sudah ditulis peringatan dibungkusnya orang tetap saja tidak ada yang perduli.
Selain itu masih banyak lagi kerugian lainnya dari merokok ini, antara lain menambah beban pembelanjaan keluarga. Coba saja kita hitung-hitung kalau tidak percaya. Sebungkus rokok harganya kira-kira 10.000 rupiah. Bila anda menghabiskan 1-2 bungkus perhari, dalam sebulan anda membakar uang senilai 300-600ribu rupiah, satu tahun anda membakar 3.650.000-7.300.000. Belum lagi bila anda mengkonsumsi lebih dari 2 bungkus per hari. Bila dana pembelian rokok ini dialokasikan untuk kepentingan lain yang lebih bermanfaat, misalnya untuk peningkatan gizi atau pendidikan anak bukankah merupakan angka yang sangat berarti untuk meningkatkan mutu dan kualitas SDM Indonesia di masa mendatang?
Menurut pendapat saya pribadi sih seharusnya rokok ini sudah harus dimasukkan ke dalam kategori Narkoba, karena selain merusak tubuh seperti Narkoba lainnya, rokok juga menimbulkan ketergantungan, baik fisik maupun mental. Alangkah lebih baik lagi bila MUI misalnya mengharamkan juga rokok (Efeknya kan lebih berbahaya dari Facebook). Tetapi bila ditelusuri lagi sih tidak akan mungkin bisa. Lah yang seharusnya bisa membuat peraturan seperti itu, termasuk dokter, pun penikmat rokok.
Kembali lagi ke topik utama. Saya pun heran kepada rekan dokter yang masih saja merokok. Apakah ijazahnya dapet beli, atau pas ujian nyontek semua, atau bagaimana entahlah. Sewaktu kuliah dan selama di klinik pun para Dokter seharusnya sudah tahu apa dampak buruk merokok. Tetapi koq masih ada saja yang masih bodoh mau memakainya. Yah kalau lulus ujiannya hasil mencontek sih dapat dimaklumi, mungkin tidak pernah membaca dan mendengarkan kuliah sewaktu dampak negatif rokok bagi kesehatan ini diberikan. Dan sialnya dokter-dokter semacam inilah yang dijadikan panutan para pecandu rokok ini. Dokter yang seharusnya berperan sebagai agent of change untuk masyarakat malah membawa masyarakat kedalam keterpurukan (dalam hal masalah kesehatan).
Yah bagaimanapun saya hanya bisa menulis di Blog campur aduk ini. Tetapi saya tetap mengajak semua orang untuk tidak merokok. Dan bila anda mau merokok tolong telanlah asap rokok itu semua untuk diri anda sendiri, jangan dibagi-bagi ke lingkungan sekitar anda. Ingatlah, dengan merokok anda berarti menyebarkan penyakit kepada orang-orang di sekitar anda, termasuk pada orang yang anda sayangi.

"Sebelum mencoba membenahi orang lain, benahilah dulu diri sendiri. Bagaimana bisa menolong orang lain bila diri sendiri sedang berada dalam kesusahan."

Apakah hanya sakit otot saja?

Hari ini saya memeriksa seorang pasien yang datang ke ruang gawat darurat. Setelah memberi salam dan perkenalan diri, saya pun melakukan anamnesis. Karena saya mendapat permintaan pemeriksaan tungkai kanan untuk memastikan adanya Thrombosis, maka saya mulai dengan pertanyaan, "ada masalah apa dengan kakinya?" Pasien menjawab, "hanya sakit di betis kanan, tapi sekarang sudah mendingan. Sekarang hanya kalau ditekan saja" Lalu saya tanya, "memangnya sudah sejak kapan sakitnya?" Pasien pun menjawab, "Sudah sekitar 2 minggu, lalu ke Dokter saya diberi obat untuk rasa sakit." Pertanyaan berikutnya, "Apakah kakinya bengkak juga?" Pasien menyangkalnya. Lalu saya mulai bertanya tentang komplikasi dari Thrombosis ini, "Apakah ada sesak nafas?" Pasien juga menyangkalnya. Pasien pun mengatakan bahwa baru-baru ini mengalami operasi Abses dan drainase di leher dan rahang sebelah kanan, sambil menunjukkan bekas luka operasinya. Saya pun mulai bertanya ke faktor risiko, "Apa ada penyakit kanker?" Pasien mengiyakannya. "Apakah sudah pernah mengalami penyumbatan vena akibat thrombosis?" Pasien menjawab, "Tidak pernah, tetapi tadi pagi setelah mendapatkan pemeriksaan CT-Scan, saya diberitahu bahwa ada Thrombosis di paru-paru dan dirujuk ke sini."
Lalu saya pun menjalankan alat USG colourdoppler dan mulai memeriksa vena tungkai dari vena iliaca externa distal, vena femoralis, vena poplitea, vena-vena tibiales posteriores, vena tibialis anterior, dan vena-vena fibularis. Dari hasil pemeriksaan didapatkan Thrombosis di vena fibularis dan vena tibialis posterior di tungkai kanan.
Lalu setelah memberi tahu hasil Diagnosis dengan USG colourdoppler saya memberitahu dokter ruang gawat darurat bahwa terdapat Thrombosis Vena Dalam di tungkai bawah kanan, yang mendukung diagnosis emboli pembuluh darah paru-paru. Dan saya menyarankan terapi dengan Antikoagulan Heparin molekul rendah dan balut bebat tungkai kanan dengan Verband elastis atau Stoking kompresi kelas II.
Yang saya mau garisbawahi dari cerita ini jangan menganggap remeh setiap gejala yang diberikan pasien sewaktu kita melakukan anamnesis. Mungkin seringkali keluhan pasien sakit di betis hanya dianggap nyeri otot saja, atau mungkin di masyarakat nyeri sendi dibilang asam urat. Harus selalu dipikirkan Diferensial Diagnosis dari keluhan tersebut dan kalau perlu lakukan pemeriksaan penunjang yang penting.

"Jangan meremehkan hal-hal kecil. Dari hal kecil bisa didapatkan sesuatu yang Besar."

Kenntnisprüfung (Tes Kompetensi)

Sudah dua hari terahir ini saya stress belajar untuk ujian Kompetensi profesi Dokter hari ini. Dengan lulus dari ujian ini maka Ijazah saya akan diakui di Jerman, dan saya bisa mendapat ijin kerja yang sebenarnya. Materi yang diujikan adalah ilmu penyakit dalam, ilmu bedah, patologi, dan mikrobiologi. Ujian diselengarakan di Freiburg, Jerman.
Dalam beberapa minggu terahir ini saya membaca lagi buku-buku dari materi yang diujikan dalam bahasa Jerman. Mengapa, yang saya takutkan saya tidak bisa menjawab karena tidak tahu tapi karena tidak tahu istilahnya dalam bahasa Jerman. Lalu membaca semua bahan tersebut sebenarnya hanya mengulang, karena 85% isi bukunya kira-kira sama dengan yang saya dapatkan selama kuliah. Tapi entah mengapa saya benar-benar tidak yakin dengan ujian ini. Entah karena takut dengan istilah, sudah lama tidak pernah ujian lagi, tidak siap dengan materi, gosip bahwa ujian ini sulit dan sering ada yang tidak lulus, atau karena takut bahwa dasar kedokteran di Jerman lebih sulit dibanding di Indonesia.
Akhirnya pada waktunya (Jumat pagi hari ini) saya pasrah saja. Dalam pikiran saya pokoknya saya sudah berusaha belajar, tinggal menjalani saja. Hasilnya bagaimana yah saya terima saja, toh hasil usaha saya yang semaksimal mungkin.
Pagi hari bangun agak sedikit telat, karena kemarin malamnya tidur agak larut... lalu beres-beres dan sarapan... setelah siap, masih ada waktu sedikit, jadi dipakai baca lagi...
Pukul 9:30 saya pun meninggalkan rumah menuju Station kereta berjalan kaki. di Station sambil menunggu kereta datang lanjutkan lagi membaca. Di kereta saya tidak bisa lagi membaca, karena saya selalu akan pusing kalau membaca di mobil atau kereta... jadi relax saja, sambil mendengarkan lagu dari iPhone.
Setelah berganti-ganti kereta, akhirnya tiba juga di kota Freiburg. Saya tiba 3 jam lebih awal dari jadwal ujian. Karena sudah lapar saya putuskan untuk makan siang dulu di McD, menunya paket texas pork bbq. Lalu saya menuju tempat ujian di Universitätklinikum Freiburg. Setiba disana ruang ujiannya masih terkunci. Yah saya membaca lagi saja deh (dapat dikatakan cuma melihat sekilas saja, atau menscan buku, karena cuma dibaca yang saya kira-kira penting untuk dibaca saja). 1 Jam sebelum ujian mulai para penguji mulai berdatangan satu persatu. Semuanya Profesor (OMG). Tapi saya tetap duduk membaca di bangku taman di seberang ruang ujian sampai waktu ujian yang tertera di surat undangan ujian. Lalu 5 menit sebelum ujian saya masuk ke ruangan, dan tak lama pun dipanggillah saya oleh salah seorang profesor. Setelah saling menyapa para profesor ini ternyata ramah-ramah juga (tidak seperti waktu ujian di RSI dimana pengujinya belum apa-apa sudah galak duluan). Tapi walaupun begitu masih saja tetap agak grogi. Irama jantung pun menjadi sinus tachykardi a.k.a. berdebar-debar. Ya pertanyaan pun dimulai dari bagian patalogi. Pertanyaannya selalu sambung menyambung, tampa jeda. Begitu dijawab keluar pertanyaan baru. Makin lama serasa temponya makin cepat. Irama jantung pun semakin cepat. Dan yang saya takutkan tentang masalah bahasa ternyata terjadi juga walaupun masalahnya tidak begitu besar. Saya tidak tahu apa istilah untuk epitel gepeng dan epitel silindris dalam bahasa Jerman. Di buku yang saya baca pun rasanya tidak dibahas, atau mungkin ditulis tapi saya tidak mengindahkannya. Pertanyaan pun berlanjut dengan ilmu penyakit dalam, ilmu bedah dan terahir mikrobiologi dan virologi. Yang saya merasa yakin benar-benar bisa sebenarnya yang bagian Jantung dan pembuluh darah saja, karena saya selalu menangani pasien dengan masalah jantung dan pembuluh darah, baik sewaktu bekerja di ICU di RS MAL di Cimahi Indonesia, atau di Heidelberg ini. Pertanyaan lain yah secara garis besar bisa dijawab tapi ada kesalahan-kesalahan kecil di saat pertanyaan mulai mendetail. Kadang ada juga pertanyaan yang kurang dimengerti, sehingga beberapa kali minta diperjelas pertanyaannya. Tapi kadang di pertanyaannya sendiri sudah ada clue untuk jawabannya.
Setelah semua pertanyaan selesai diajukan saya pun diminta meninggalkan ruangan. kira-kira 3 menit kemudian saya pun kembali dipanggil masuk, setelah masuk ke ruang ujian saya diberi selamat dan diberitahu bahwa saya Lulus. saya masih ingat kata-katanya, kira-kira seperti ini: "Herzlichen Glückwunsch, Sie haben den Test bestanden. Viel Erfolgt." Saya pun berterimakasih dan bersalaman dengan para Profesor penguji, lalu kembali meninggalkan ruangan." Rasanya masih seperti tidak percaya saya bisa lulus.
Lalu saya pun kembali menuju Heidelberg. Diperjalanan saya sempat mampir dan jalan-jalan dulu di Offenburg melepas stress saya beberapa minggu terakhir ini.
Di kereta saya berpikir lagi. Ujian tadi memang sulit, tetapi tidak sesulit seperti yang saya bayangkan sebelumnya, karena sebenarnya ilmu yang diajarkan selama kuliah kedokteran di Indonesia hampir sama seperti yang diajarkan di Jerman, tapi kenapa Kedokteran Indonesia sepertinya selalu ketinggalan dari negara-negara di luar negri. Analisa saya mungkin karena Kedokteran Indonesia hampir 80-90% merupakan jiplakan ilmu dari Amerika atau Eropa, dengan bahan dasar Text Book keluaran Amerika atau Eropa, yang merupakan update ilmu dulu dengan jurnal yang sudah beredar kurang lebih 5 tahun. Dan bila text Book tersebut merupakan hasil terjemahan ke bahasa Indonesia, maka akan ketinggalan kira-kira 8-10 tahun. Walaupun dasarnya masih sama tapi updatenya akan selalu tertinggal. Belum lagi jika para pengajar tidak mau mengupdate ilmunya. Malah murid yang ilmunya up to date bisa-bisa disalahkan jawabannya. Faktor lainnya mungkin juga karena lemahnya penelitian tentang kedokteran di Indonesia. Disini (Jerman) di Rumah sakit pendidikan, selain menangani pengobatan pasien, dokter-dokternya pun rajin membuat penelitian, tentang keefektifan terapi, data pasien yang ditangani, sampai penelitian ke tingkat biologi molekular. Di Indonesia penelitian ini sepertinya sulit berjalan lancar. Pertama masalah dana, dan berikutnya mentalitas para pembimbing penelitian yang ingin selalu hasil yang signifikan. Kalau mendapat hasil yang tidak signifikan maka penelitian dianggap gagal. Jadi tak heran kalau di Indonesia masih terdapat juga manipulasi-manipulasi data untuk hasil penelitian.
Yah saya hanya bisa berharap mudah-mudahan Indonesia bisa membuka mata, tidak hanya mengambil hasil dari peneliti di Luar Negri, tetapi meneliti sendiri juga. Dan saya berharap juga bahwa ilmu kedokteran di Indonesia akan semakin maju, dan semakin bisa diakui di luar negri.

Cinta, Kesetiaan, dan Kursi Roda (Liebe, Treue und Rollstuhl)

Di rumah sakit tempat saya sekarang, saya pernah beberapa kali mendapatkan pasien yang sudah sakit parah, dengan Tumor yang sudah menyebar kemana-mana (metastase). Tetapi yang membuat pasien-pasien ini berbeda adalah yang mengantarnya. Ya, pacar, suami atau istrinya. Dijaman sekarang dimana kawin cerai seperti suatu hal yang lumrah, kesetiaan para pasangannya ini membuat saya sangat kagum, dimana saat orang yang dikasihinya sudah rapuh dan dapat dibilang secara kasar sudah tidak menguntungkan lagi bahkan cendrung merepotkan, tetapi mereka masih tetap setia menemaninya, masih setia menyuapinya dan menghiburnya. Sebenarnya hal seperti inilah yang merupakan obat yang lebih ampuh dari chemotherapi manapun.

Suatu hari ada seorang Pasien wanita yang masih muda (lebih muda dari saya) dengan tumor mulut rahim, berbaring lemas di ruangan rawat inap. Waktu itu saya harus datang ke ruangannya untuk memeriksa vena di leher dan lengannya, karena pemasangan Kateter vena sentral yang gagal dengan dugaan adanya trombosis di vena lehernya. Setelah saya memeriksanya ternyata ada thrombosis di vena jugularis (leher) kanan dan kiri. Saya menganjurkan pemberian Heparin dengan molekul rendah dan kontrol dalam 1 bulan. 1 bulan kemudian pasien tersebut datang ke klinik Angiologie kami. Awalnya saya tidak sadar bahwa pasien tersebut adalah pasien yang sama, karena namanya telah diganti (nama keluarga). Ya benar, dia telah menikah. Dan suaminya dengan setia menemaninya dengan setia selama pemeriksaan, dan juga mendorong kursi rodanya ke semua klinik yang lain untuk menjalani semua pemeriksaan. Itulah yang ingin saya katakan sebagai cinta sejati yang bukan karena kecantikan atau kekayaan.

Im Krankenhaus, wo ich derzeit arbeite, habe ich ein parr mal schlechte Tumorpatienten mit Metastasen gesehen. Dieser/e Patient/in ist aber so Speciel, weil der Mann/Freund oder die Frau/Freundin der/die Patient/in treulich begleitet hatte. Zurzeit sind in Indoneisen (sogar in der Welt) Heireiten und Ehescheidung Normal, aber es gibt noch die richtige Treue, die mir erstaunt macht. Diese Treue ist die richtige Medikation für die Patienten, besser als am bessten Chemotherapie sogar.

In einem Tag sollte ich zum Stationzimmer um eine Junge Frau mit Cervix-Ca zu untersuchen gehen. Ich sollte in die Hals- und Armvenen mit einem Ultraschallgerät eine Thrombose suchen. Damal war die Halsvenen bei Z.n. zentralvenöse Katheteranlage thrombosiert, und ich empfohle eine Antikoagulationtherapie mit niedermolekularem Heparin und eine Wiedervorstellung zur Verlaufskontrolle in einem Monat. Als die Frau nach einem Monat kommt, bin ich erstmal nicht gewust. Da jetzt die Frau anderen Name hat. Ja genau... Die Frau ist geheiratet. Ich war so erstaunt... Es ist wirklich was ich eine Liebe sage.

"You come to love not by finding the perfect person, but by seeing an imperfect person perfectly."
Sam Keen

pAVK - Schaufensterkrankheit (Penyakit etalase)

Ich mochte gern ein bisschen über pAVK schreiben, da ich derzeit in Angiologie arbeite. Und hier habe ich ziemlich viele pAVK-Patienten gesehen.

pAVK ist eine Verkürzung von periphere arterielle Verschlusskrankheit. Das heißt diese Krankheit von eine Durchblutungstorungen in der peripheren Arterien ist, z.B. im Bereich der Bauch und Becken-Bein-Arterien. Über 90% der Fälle sind am Bein lokalisiert. pAVK kann von eine Arteriosklerotische Umbauprozesse mit Einengung oder Verschluss des Gefäßes oder eine Verschluss bei Embolien verursacht werden. Männer sind häufiger als Frauen, und alte Männer über 50 Jahre sind häufiger. Die Patienten werden eine Schmerzen in der Beine oder Waden in eine oder beide Seite nach Belastung (z.B. Gehen, Laufen, oder Fahrradfahren) gespürt, und Besser nach Stehenbleiben. Deswegen nennt man diese pAVK auch Schaufensterkrankheit, da es wie ein man in große Einkaufzentrum einkaufen ist. Nur ein parr Schritt und Stehenbleiben um das Schaufenster zu sehen. Die Füße sind auch meisten Kalt und Blass. pAVK hat 4 Stadium, 1 ist am leichtesten, und 4 ist am schlechten. In Stadium 4 hat die Patienten starke Schmerzen in Beine und sind die Gewebe in der Füße oder Bein gestorben (Gangrän). Die Diagnostik kann mit einer Puls-Untersuchung, Gehtest, Oszillographie, Doplerdruckmessung, sonographische Untersuchung, oder sogar mit CT, MRT oder mit invasiver Therapie mit einer Katheter-Untersuchung gemacht werden. Die Risikofaktoren für pAVK sind Hypercholesterolämie, arterielle Hypertonie, Diabetes melitus, und Nikotinabusus. Die Therapie sind Lebenstilmodifikation, Gehtraining, Verbesserung der Risikofaktoren, Blutverdunungmedikation, PTA oder rekonstruktive Gefäßchirurgie. In meinem Land Indonesien sind die pAVK nicht so häufig behandelt. Wahrscheinlich kommt die Patienten zu Spät zum Ärtze, und es gibt geringe Behandlungmöglichkeiten für pAVK Patienten in Indonesien. Hoffentlich sind die Behandlung für pAVK-Patienten in Indonesien in Zukunft besser geworden.

Kali ini saya ingin sedikit mengulas tentang penyakit penyumbatan pembuluh darah perifer, karena saat ini saya sedang bertugas di bagian Angiologi (pemuluh darah) dan saya sering menemui pasien2 dengan penyakit ini.
Sesuai namanya penyakit ini merupakan akibat dari penyempitan dari penumpukan lemak di pembuluh darah atau penyumbatan akibat emboli di pembuluh darah arteri perifer, seperti di bagian perut, panggul, dan kaki. 90% terjadi di daerah tungkai. Penyakit ini terjadi lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan dan lebih sering terjadi pada usia tua diatas 50 tahun. Gejalanya antara lain rasa sakit atau nyeri pada tungkai setelah berjalan, berlari atau bersepeda. Gejala ini hilang atau membaik dengan istirahat atau berdiri diam sejenak. Oleh karena itu penyakit ini disebut juga penyakit etalase, karena seperti orang sedang berbelanja di Mall, yang berjalan hanya beberapa langkah lalu berhenti dulu untuk melihat-lihat isi etalase. Kaki pun sering terasa dingin dan pucat.
Penyakit ini mempunyai 4 Stadium dengan stadium 1 yang paling ringan sampai stadium 4 dimana sudah terjadi kesakitan hebat di tungkai sampai kematian jaringan atau gangren. Pembuatan diagnosis dapat dengan pemeriksaan fisik perabaan nadi, mengukur tekanan darah perifer dengan dopler, membuat grafik dari nadi di tungkai, test jalan, pemeriksaan dengan ultrasonografi, CT-Scan, MRI, atau bahkan dengan Angiografi dengan kateter. Faktor risikonya antara lain darah tinggi, nilai profil lemak darah yang tinggi, kencing manis, dan merokok. Terapinya antara lain dengan merubah cara hidup menjadi cara hidup yang sehat, latihan jalan, perbaikan dari faktor risiko, pengobatan dengan pengencer darah, kateterisasi balon dan pemasangan stent pada pembuluh darah, atau dengan operasi bypass pembuluh darah. Di Indonesia penanganan penyakit ini sepertinya masih kurang sekali, dan penyebabnya kemungkinan karena kurangnya fasilitas pengobatan dari penyakit ini. Semoga para penderita penyakit penyumbatan pembuluh darah perifer ini bisa lebih baik di masa depan.

"CAVE!!! 6Ps nach Pratt: Pain, Pale, Pulseless, Paralysis, Paraesthesia, Prostration."

iPhone, ilmu pengetahuan, dan pemanfaatan waktu...

Setelah saya pindah rumah ke rumah baru yang di pinggiran kota Heidelberg, setiap hari saya menghabiskan waktu kira2 20 menit untuk perjalanan dari Rumah ke tempat kerja naik sepeda... 1 hari kira2 40 menit di perjalanan...
setalah di rumah baru podcast saya di itunes mulai terbengkalai.
saya berlangganan podcast dari 60 second science,60 second earth, NEJM, JAMA, dan podcast tentang update2 teknologi terbaru terutama di bidang medis.(semuanya gratis). Semua itu saking tidak pernah didengarkan lagi sudah numpuk sampai lebih dari 100. Lalu minggu yang lalu keluarlah iphone 3Gs dan saya mulai berpikir untuk membelinya. Dengan ipod di iphone di jalan saya bisa mendengarkan podcast2 ini 40 menit sehari menambah pengetahuan. Akhirnya setelah bertanya-tanya di gerainya, dibelilah iphone ini. lagipula kalau dihitung2 jadi lebih murah dari ipod touch. Akhirnya sekarang termanfaatkanlah waktu 40 menit untuk mengisi otak dengan update2...

" Waktu hidup kita ini terbatas, seperti countdown yang terus menghitung mundur... sehari cuma 24 jam, 1 tahun 356 hari, tak terasa waktu tersebut hanya sekejap mata berlalu... Jadi manfaatkan lah Waktu sebaik2nya untuk hal berguna... "